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第四节 吐逆

www.51rez.com 文章来历:本站原创 点击数: 更新时刻:2005-11-16 15:20:59

吐逆是因为胃失和降、胃气上逆所造成的的以饮食、痰涎等胃内之物从胃中上涌,自口而出为临床特征的一种病证。对吐逆的释名,前人有两说:一说以为有物有声谓之呕,有物无声谓之吐,无物有声谓之干呕;另一说以为呕以动静名,吐以吐物言,有声无物曰呕,有物无声曰吐,有声有物曰吐逆。呕与吐常一起发生,很难截然分隔,因此无细分的必要,故近世多并称为吐逆。

吐逆是内科常见病证,优德医治有较好的效果。

《内经》对吐逆的病因论说颇详。如《素问·举痛论篇》曰:“寒气客于肠胃,厥逆上出,故痛而呕也。”《素问·六元正纪大论篇》曰:“火郁之发,……疡痱呕逆。”《素问·至真要大论篇》曰:“燥淫所胜,……民病喜呕,呕有苦”;“厥阴司天,风淫所胜,……食则呕”;“久病而吐者,胃气虚不纳谷也。”若脾阳不振,不能腐熟水谷,致使寒浊内生,气逆而呕;或热病伤阴,或久呕不愈,致使胃阴缺乏,胃失濡养,不得润降,而成吐逆。如《证治汇补·吐逆》所谓:“阴虚成呕,不独胃家为病,所谓无阴则呕也。”、

别的,饮食所伤,脾胃运化异常,水谷不能化生精微,反成痰饮,停积胃中,当饮邪随胃气上逆之时,也常发生吐逆。正如《症因脉治,吐逆》所说:“痰饮吐逆之因,脾气缺乏,不能运化水谷,停痰留饮,积于中脘,得热则上炎而吐逆,遇寒则凝塞而吐逆矣。”

吐逆的病因是多方面的,且常相互影响,兼杂致病,如外邪可以伤脾,气滞可致食停,脾虚可以成饮等。吐逆的病机无外乎真假两大类,实者由外邪、饮食、痰饮、气郁等邪气犯胃,致胃失和降,胃气上逆而发;虚者由气虚、阳虚、阴虚等正气缺乏,使胃失温养、濡润,胃失和降,胃气上逆所造成的。一般来说,初病多实,日久损害脾胃,中气缺乏,可由实转虚;脾胃素虚,复为饮食所伤,或成痰生饮,则因虚致实,呈现真假并见的杂乱病机。但不管邪气犯胃,或脾胃衰弱,发生吐逆的根本病机都在于胃失和降,胃气上逆。《济生方,吐逆》云:“若脾胃无所伤,则无吐逆之患。”《温病条辨·中焦篇》也谓:“胃阳不伤不吐。”吐逆的病位在胃,与肝脾有亲近的联络。

【临床表现】

吐逆的临床表现不尽一致,常有厌恶之前兆,其作或有声而无物吐出,或吐物而无声,或吐物伴有动静;或食后即吐,或好久复出;或呕而无力,或吐逆如喷;或吐逆新人之食,或吐逆不消化之宿食,或吐逆涎沫,或吐逆黄绿苦水;吐逆之物有多有少。吐逆常有诱因,如饮食不节,情志不遂,寒暖失宜,以及闻及不良气味等要素,皆可诱发吐逆,或使吐逆加剧。本病常伴有厌恶厌食,胸脘痞闷不舒,吞酸喧闹等症。吐逆多偶尔发生,也有重复发生者。

【确诊】

1.具有饮食、痰涎、水液等胃内之物从胃中上涌,自口而出的临床特征。也有干呕无物者。

2.常伴有脘腹不适,厌恶纳呆,泛酸喧闹等胃失和降之症。

3.起病或缓或急,常先有厌恶欲吐之感,多由饮食、情志、寒温不适,闻及不良气味等要素而诱发,也有由服用化学药物、误食毒物所造成的者。

4.上消化道X线查看,纤维胃镜查看,吐逆物的实验室查看等,有助于脏腑病变的确诊。

【辨别确诊】

1.反胃反胃与吐逆同系胃部病变,同系胃失和降,胃气上逆,同有吐逆,故反胃亦可归属吐逆领域,但反胃又有其特别的临床表现和病机,因此吐逆应与反胃相差异。反胃病机为胃之下口妨碍,幽门不放,多系脾胃虚寒所造成的,症状特点是食停胃中,经久复出,朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,食后或吐前胃脘胀满,吐后转舒,吐逆与进食时刻相距较长,吐出量一般较多;吐逆的病机为胃失和降,胃气上逆,症状特点是吐逆与进食无清晰的时刻联络,吐出物多为当日之食,吐逆量有大有小,食后或吐前胃脘并非必定胀满。

2.噎膈噎膈虽有吐逆症状,但其病位在食管、贲门,病机为食管、贲门狭隘,贲门不纳,症状特点是饮食咽下过程中堵塞不顺,初起并无吐逆,后期格拒时呈现吐逆,系饮食不下或食人即吐,吐逆与进食时刻联络亲近,因食停食管,并未人胃,故吐出量较小,多伴胸膈痛苦,噎膈病况较重,病程较长,医治困难,预后不良;吐逆病位在胃,病机为胃失和降,胃气上逆,症状特点是进食顺畅,食已人胃,吐逆与进食无清晰的时刻联络,吐逆量有大有小,可伴胃脘痛苦。

【辨证论治】

辨证关键

1.辨真假《景岳全书·吐逆》曾谓:“吐逆一证,最当详辨真假。实者有邪,去其邪则愈;虚者无邪,则全由胃气之虚也。所谓邪者,或暴伤寒凉,或暴伤饮食,或因胃火上冲,或因肝气内逆,或以痰饮水气聚于胸中,或以表邪传里,聚于少阳、阳明之间,皆有呕证,此皆呕之实邪也。所谓虚者,或其本无内伤,又无外感,而常为吐逆者,此即无邪,必胃虚也。或遇微寒,或遇微劳,或遇饮食罕见不调,或肝气微逆,即为吐逆者,总胃虚也。凡呕家真假,皆以胃气为言。”实证吐逆多由外邪、饮食、情志所伤,起病较急,常忽然发生,病程较短,吐逆量多,吐逆如喷,吐物多酸腐臭秽,或伴表证,脉实有力。虚证吐逆,常因脾胃虚寒、胃阴缺乏所造成的,起病缓慢,或见于病后,病程较长,吐物不多,吐逆无力,吐物酸臭不甚,常伴有精力萎靡,厌倦乏力等衰弱证候,脉弱无力。

2.辨吐逆物吐出物常能直接反映病因,病变的脏腑,以及寒热真假,所以临证时应细心问询,亲身调查吐逆物。若吐逆物酸腐难闻,多为食积化热;吐黄水苦水,多为胆热犯胃;吐酸水绿水,多为肝气犯胃;吐痰浊涎沫,多为痰饮停胃;泛吐清水,多为胃中虚寒,或有虫积;只吐逆少数粘沫,多属胃阴缺乏。

3.辨应止应吐临证见吐逆患者,并非都要止呕,应差异不同情况,给予正确处理。一般来说,吐逆一证,多为病理反响,可用降逆止呕之剂,在祛除病因的一起,和胃止呕,而收邪去呕止之效。但若属人体本身祛除有害物质的一种维护性反响,如胃中有食积、痰饮、痈脓而致吐逆者,此刻不该止呕,待有害物质扫除,再辨证医治;若属误食毒物所造成的的吐逆,应按中毒医治,这类吐逆应予解毒,并使邪有出路,邪去毒解则吐逆自止,止呕则留邪,于机体有害。若属服药不妥发生的毒性反响,则应减量或停药,除非吐逆剧烈,不然亦不用止呕。

4.辨可下与禁下吐逆之病,一般不宜用下法,吐逆可扫除痈脓等有害物质,遇此种吐逆,或可涌吐,而不宜下;兼表邪者,下之则邪堕入里,不宜下;脾胃虚者,下之则伤脾胃,不宜下;若胃中无有形实邪,也不宜下,不然徒伤胃气,故仲景有“患者欲吐者,不行下之”之戒。若确属胃肠实热,大便秘结,腑气不通,而致浊气上逆,气逆作呕者,可用下法,通其便,折其逆,使浊气下降,吐逆自止。如《金匮要略·吐逆哕下利病脉证治》曰:“哕而腹满,视其前后,知何部晦气,利之即愈。”“食已即吐者,大黄甘草汤主之。”可见吐逆准则上禁下,但在辨证上有灵活性,应辨证论治。

医治准则

根据吐逆胃失和降,胃气上逆的根本病机,其医治准则为和胃降逆止呕。但应分真假辨证论治,实者重在祛邪,别离施以解表、消食、化痰、理气之法,辅以和胃降逆之品以求邪去胃安呕止之效;虚者重在扶正,别离施以益气、温阳、养阴之法,辅以降逆止呕之药,以求正复胃和呕止之功;真假并见者,则予攻补兼施。

分证论治

『实证』

·外邪犯胃,

症状:吐逆食物,吐出有力,忽然发生,起病较急,常伴有恶寒发热,胸脘满闷,不思饮食,舌苔白,脉濡缓。

治法:疏邪解表,和胃降逆。

方药:藿香正气散。

方中藿香、紫苏、白芷芳香化浊,疏邪解表;厚朴、大腹皮理气除满;白术、茯苓、甘草健脾化湿;陈皮、半夏和胃降逆,共奏疏邪解表,和胃降逆止呕之功。若风邪侧重,寒热无汗,可加荆芥、防风以疏风散寒;若见胸闷腹胀嗳腐。为兼食滞,可加鸡内金、神曲、莱菔子以消积化滞;若身痛,腰痛,头身困重,苔厚腻者,为兼外湿,可加羌活、独活、苍术以除湿健脾;若暑邪犯胃,身热汗出,可用新加香薷饮以解暑化湿;若秽浊犯胃,吐逆甚剧,可吞服玉枢丹以辟秽止呕;若风热犯胃、头痛身热可用银翘散去桔梗之升提,加陈皮、竹茹疏风清热,和胃降逆。

·饮食阻滞

症状:吐逆物酸腐,脘腹胀满拒按,嗳气厌食,得食更甚,吐后反快,大便或溏或结,气味臭秽,苔厚腻,脉滑实。

治法:消食化滞,和胃降逆。

方药:保和丸。

方中神曲、山楂、莱菔子消食化滞,陈皮、半夏、茯苓和胃降逆,连翘清散积热。尚可加谷芽、麦芽、鸡内金等消食健胃;若积滞化热,腹胀便秘,可用小承气汤以通腑泄热,使浊气下行,吐逆自止;若食已即吐,口臭干渴,胃中积热上冲,可用竹茹汤清胃降逆;若误食不干净、酸腐食物,而见腹中痛苦,胀满欲吐而不得者,可顺水推舟,用压舌板探吐祛邪。

·痰饮内停

症状:吐逆物多为清水痰涎,胸脘满闷,不思饮食,头眩心悸,或呕而肠鸣,苔白腻,脉滑。

治法:温化痰饮,和胃降逆。

方药:小半夏汤合苓桂术甘汤。

方中生姜、半夏和胃降逆,茯苓、桂枝、白术、甘草温脾化饮。尚可加吴茱萸、陈皮温脾燥湿以化饮。若气滞腹痛,可加厚朴、枳壳行气除满;若脾气受困,脘闷不食,可加砂仁、白豆蔻、苍术开胃醒脾;若痰浊遮盖清阳,头晕目眩,可用半夏白术天麻汤以健脾燥湿,化痰熄风;若痰郁化热,愁闷口苦,可用黄连温胆汤以清热化痰,和胃止呕:若胃脘胀满,胃中有振水声,可暂加甘遂细末0.5g,装入胶囊,早晨空腹温开水冲服,每日1次,连2—3日。

·肝气犯胃

症状:吐逆吞酸,嗳气频作,胸胁胀满,愁闷不舒,每因情志不遂而吐逆吞酸更甚,舌边红,苔薄白,脉弦。

治法:疏肝理气,和胃止呕。

方药:四逆散合半夏厚朴汤。

方中柴胡、枳壳、白芍疏肝理气,厚朴、紫苏行气开郁,半夏、茯苓、生姜、甘草和胃降逆止呕。尚可加橘皮、旋覆花、竹茹、炙枇杷叶等以增强和胃降逆之力;若气郁化火,心烦咽干,口苦吞酸者,可合左金丸以清热止呕;若兼腑气不通,大便秘结者,可用大柴胡汤清热通腑;若气滞血瘀,胁肋刺痛,可加丹参、郁金、当归、延胡索等活血化瘀止痛。

『虚证』

·脾胃衰弱

症状:饮食稍有不小心,或稍有劳倦,即易吐逆,时作时止,胃纳欠安,脘腹痞闷,口淡不渴,面白少华,厌倦乏力,舌质淡,苔薄白,脉濡弱。

治法:益气健脾,和胃降逆。

方药:香砂六正人汤。

方中人参、茯苓、白术、甘草健脾益气,砂仁、木香理气和中,陈皮、半夏和胃降逆。尚可加丁香、吴茱萸以和胃降逆;若脾阳不振,畏寒肢冷,可加干姜、附子,或用附子理中丸温中健脾;若胃虚气逆,心下痞硬,干噫丝,可用旋覆代赭汤降逆止呕;若中气大亏,少气乏力,可用补中益气汤补中益气;若病久及肾,肾阳缺乏,腰膝酸软,肢盗汗出,可用附子理中汤加肉桂、吴茱萸等温补脾肾。

·胃阴缺乏

症状:吐逆重复发生,但吐逆量不多,或仅吐唾涎沫,时作干呕,口燥咽干,胃中喧闹,似饥而不欲食,舌红少津,脉细数。

治法:滋养胃阴,和胃降逆。

方药:麦门冬汤。

方中人参、麦冬、粳米、甘草滋养胃阴,半夏降逆止呕,大枣补脾和胃生津。若阴虚甚,五心烦热者,可加石斛、花粉、知母养阴清热;若吐逆较甚,可加橘皮、竹茹、枇杷叶以降逆止呕;若阴虚便秘,可加火麻仁、瓜蒌仁、白蜜润肠通便。

【转归预后】

一般来说,实证吐逆,病程短,病况轻,易治好;虚证及真假并见者,则病程长,病况重,重复发生,时作时止,较为难治。若失治误治,由轻转重,久病久吐,脾胃衰落,化源缺乏,易生变证。所以,吐逆应及时诊治,防止后天之本受损。

【防备与调摄】

防止风寒暑湿之邪或秽浊之气的侵袭,防止精力影响,防止进食腥秽之物,不行暴饮暴食,忌食生冷辛辣香燥之晶。吐逆剧烈者,应卧床歇息。

【结语】

吐逆的病因有外邪、饮食、情志、脏腑衰弱。吐逆的病位在胃。病机分真假两类,实者为邪气犯胃,虚者为脾胃衰弱,也多真假并见者,根本病机为胃失和降,胃气上逆。在临床上应留意与反胃、噎膈相辨别。辨证关键以辨真假和吐逆物为主。其医治准则为和胃降逆止呕。但应分真假辨证论治,实者重在祛邪,别离施以解表、消食、化痰、理气之晶;虚者重在扶正,别离施以益气、温阳、养阴之法,均辅以和胃降逆之晶。

[附] 吐酸

吐酸是指胃中酸水上泛的症状,又名泛酸,若随即咽下称为吞酸,若随即吐出称为吐酸。可独自呈现,但常与胃痛、痞满兼见。《素问·至真要大论篇》曰:“诸吐逆酸,暴注下迫,皆归于热。”以为本病证多属热。《证治汇补,吞酸》日:“大凡积滞中焦,久郁成热,则本从火化,因此作酸者,酸之热也;若寒客犯胃,顷刻成酸,本无郁热,因寒所化者,酸之寒也。”阐明吐酸不只有热,并且也有寒,并与胃有关。《寿世保元·吞酸》曰:“夫酸者肝木之味也,由火盛制金,不能平木,则肝木自甚,故为酸也。”又阐明吐酸与肝木有关。本证有寒热之分,以热证居多,属热者,多由肝郁化热,胃失和降所造成的;因寒者,多因肝气犯胃,脾胃衰弱而成。但总以肝气犯胃为根本病机。

·热证

症状:吞酸时作,嗳腐气秽,胃脘闷胀,两胁胀满,心烦易怒,口干口苦,咽干口渴,舌红苔黄,脉弦数。

治法:清肝泄火,和胃降逆。

方药:左金丸加味。

可加黄芩、栀子以清肝泄热,加乌贼骨、瓦楞子以制胃酸。

·寒证

症状:吐酸时作,嗳气酸腐,胸脘胀闷,喜唾涎沫,饮食喜热,四肢不温,大便溏泄,舌淡苔白,脉沉迟。

治法:温中散寒,降逆制酸。

方药:香砂六正人汤加吴茱萸。

可加苍术、藿香化湿醒脾。

[附] 喧闹

喧闹是指胃中空无,似饥非饥,似辣非辣,似痛非痛,莫可名状,时作时止的病症。可独自呈现,又常与胃痛、吐酸兼见。本证始见于《丹溪心法,喧闹》,其曰:“喧闹,是痰因火动,治痰为先。”又说:“食郁有热。”《景岳全书·喧闹》谓:“喧闹一证,或作或止,其为病也,则腹中空空,若无一物,似饥非饥,似辣非辣,似痛非痛,而胸膈懊侬,莫可名状,或得食而暂止,或食已而复嘈,或兼厌恶,而渐见胃脘作痛。”其病因常有胃热、胃虚、血虚之不同。

·胃热

症状:喧闹而兼厌恶吐酸,口渴喜冷,口臭心烦,脘闷痰多,多食易饥,或似饥非饥,舌红苔黄干,脉滑数。

治法:清胃泻火,和胃化痰。

方药:温胆汤。

热盛者可加黄连、栀子清热和胃。

·胃虚

症状:喧闹时作时止,口淡无味,食后腹胀,体倦乏力,不思饮食,舌淡脉虚。

治法:健脾和胃。

方药:四正人汤加山药、草豆蔻。·.

若气滞较甚者,可用香砂六正人汤;若胃阴缺乏,饥不欲食,大便干结者,可用益胃汤益胃养阴,

·血虚

症状:喧闹而兼面白唇淡,心悸头晕,失眠多梦,舌质淡,脉纤细。

治洁:益气养血,补益心脾。

方药:归脾汤。

【文献摘要】

《素问·脉解篇》:“太阳所谓病胀者,……食则呕者,物盛满而上溢,故呕也。”

《灵枢,四时气》:“邪在胆,逆在胃,胆液泄,则成苦,胃气逆,则呕苦,故日呕胆。”

《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》:“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤;呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。”

《金匮要略·吐逆哕下利病脉证治》:“呕而胸满者,茱萸汤主之。”“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”“诸吐逆,谷不得下者,小半夏汤主之。”“食已即吐者,大黄甘草汤主之。”

《诸病源候论·呕哕候》:“吐逆者,皆由脾胃衰弱,受于风邪所为也。”

《三因极一病证方论·吐逆叙论》:“吐逆虽本于胃,然所因亦多端,故有饮食寒热气血之不同,皆使人吐逆。”

《医学正传·吐逆》:“外有伤寒,阳明实热太甚而吐逆者;有内伤饮食,填塞太阴,致使胃气不得宣通而吐者;有胃热而吐者;有胃寒而吐者;有久病气虚,胃气衰甚,闻谷气则呕哕者;有脾湿太甚,不能运化精微,致清痰留饮郁滞上中二焦,不时厌恶吐清水者,宜各以类推而治之,不行执一见也。”.

《症因脉治·吐逆论》:“秦子曰:呕以动静名,吐以吐物言。有声无物曰呕,有物无声曰吐,有声有物曰吐逆,皆阳明胃家所主。”

【现代研讨】

近年来关于吐逆进行了一些研讨,取得了必定的成效。王氏医治神经性吐逆40例,其间属肝胃不好型26例,胃阴缺乏型8例,肝胆火盛型6例。病程3个月以内23例,3个月至半年15例,半年以上2例。服用下述根本方:伏龙肝、代赭石、半夏、竹茹、茵陈、枳壳、木香、生麦芽、山药、鸡山金。每剂以伏龙肝60g布包先煎20分钟代水,后下诸药煎煮300mi药液,视吐逆轻重分2-3次温服,每次距离20分钟,每日2剂,迟早各1剂。接连服用10日为1个阶段,并随证略有加减。成果:临床治好31例(77.5%),好转7例(17.5%),无效2例(5%)[天津优德1991;(6):17]。

王氏用大黄甘草汤医治急重吐逆86例,其间反射性吐逆49例,中枢性吐逆31例,原因不明6例;优德辨证分型:邪犯胃脘9例,食浊停积14例,痰饮内阻7例,肝胃不好12例,脾胃衰弱16例,阴津亏虚20例,未分型8例。方药是:大黄6-30g,甘草6—20g,佩兰6-15g。腑实显着者加芒硝3-20g;邪犯胃脘者加藿香、紫苏、半夏、陈皮;脾虚者加党参、白术、山药;阴津亏虚者加西洋参、麦冬、五味子等。煎法:冷水泡三味药10-20分钟,上火煮沸5-10分钟,滤汁备用。温服少数屡次。成果服药后24小时内吐逆止,能进少数饮食,计;6例;48小时吐逆缓解或根本中止,能进少数饮食,病况安稳好转,计23例;无效7例。其间1剂止吐36例,2剂止吐24例,3剂止吐15例,4剂止吐4例[辽宁优德杂志1991;(5):28]。

张氏等用石菖蒲医治神经性吐逆21例,成果显效15例,有用5例,无效1例。显现石万蒲医治神经性吐逆有用。办法是将该药捣碎,以纱布包之,加水500ml左右,文火煮沸15分钟后取汁。该药用量以15-20g为宜(1日量)。取汁后宜少数频饮分次进药,每日10-30次不等,这样可防止患者拒药而吐[优德杂志1996;37(12):711]。

邵氏用麦门冬汤加味医治胃阴缺乏型顽固性吐逆42例,均挑选大病、久病后期呈现的胃阴缺乏型顽固性吐逆患者,服用麦门冬汤加味:麦门冬、半夏、人参、炙甘草、粳米、大枣、竹茹、石斛、炙枇杷叶等,煎汁少数频服。服药量最少者3剂,最多者9剂,其间治好20例(47.6%),显效15例(35.7%),有用4例(9.5%),无效3例(7.1%),总有用率92.8%[河南优德1990;10(1):21]。

高氏等用自拟补脾止吐汤医治肿瘤化疗后吐逆41例,并设胃复安组33例作为对照,成果医治组总有用率为85.4%,对照组总有用率为51,5%,显现补脾止吐汤效果显着优于胃复安(P<0.005),标明优德补脾益胃、降逆止呕法可以非常有用地操控化疗药物引起的吐逆反响。补脾止吐汤由党参、黄芪、白术、炙甘草、.大枣、半夏、代赭石组成,并随证加减[我国中西医结合脾胃杂志1995;3(1):19]。


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